Plaušu hipertensijas simptomi un ārstēšana
Plaušu hipertensija izpaužas kā spiediena palielināšanās traukos, kas piegādā asinis elpošanas sistēmai. Tas nozīmē sirds mazspējas attīstību, proti, sirds labā kambara mazspēju. Tā rezultātā cilvēks nomirst.
Parasti spiediens plaušu artērijā ir vienāds ar 17-23 mm. rt. Art. Ar plaušu hipertensiju miera stāvoklī tā pārsniegs 25 mm atzīmi. rt. Art. Zem slodzes šis skaitlis palielinās līdz 30 mm. rt. Art. un vēl.
Traucējumi, kas rodas organismā, attīstoties plaušu hipertensijai:
- Vazokonstrikcija, kurai raksturīga vazokonstrikcija un spazmas.
- Asinsvadu sienas elastības zudums.
- Mazu asins recekļu veidošanās plaušu traukos.
- Gludo muskuļu šūnu izplatīšanās.
- Asinsvadu iznīcināšana.
- Saistaudu izplatīšanās trauku iekšpusē uz to iznīcināšanas fona.
Tas viss noved pie tā, ka asinis vairs nespēj normāli cirkulēt plaušu traukos. Laikā, kad tas iet caur artērijām, tajās palielinās spiediens. Tas nozīmē labā kambara spiediena palielināšanos, kas provocē tā darbības pārkāpumu.
Personai sāk parādīties elpošanas mazspējas pazīmes, un tad pievienojas sirds mazspējas simptomi. Pat sākotnējās slimības attīstības stadijās pacienta dzīves kvalitāte ievērojami pasliktinās, ko izraisa normālas elpošanas neiespējamība. Kad patoloģija attīstās, cilvēkam arvien vairāk jāierobežojas ar fiziskām aktivitātēm.
Plaušu hipertensija ir nopietna slimība, kas nogalina cilvēkus. Ja pacients nesaņem atbilstošu terapiju, tad viņš nedzīvos ilgāk par 2 gadiem. Šajā gadījumā dzīves uzturēšanai viņam būs nepieciešama palīdzība no ārpuses. Plaušu hipertensiju var un vajag ārstēt, taču pilnīgu atveseļošanos nav iespējams panākt.
Plaušu hipertensijas identificēšana un ārstēšana ir terapeita, pulmonologa, kardiologa, ģenētiķa un infekcijas slimību speciālista, tas ir, vairāku specialitāšu ārstu uzdevums. Ja nepieciešams, terapijā tiek iesaistīti asinsvadu un krūšu ķirurgi.
Saturs:
- Plaušu hipertensijas simptomi
- Plaušu hipertensijas cēloņi
- Plaušu hipertensija
- Diagnostika
- Slimības prognoze
- Plaušu hipertensijas ārstēšana
- Mūsdienu narkotikas
Plaušu hipertensijas simptomi
Slimība sāk attīstīties cilvēkiem nepamanīta. Patoloģiskie procesi sākotnējā posmā ir slēpti, jo ķermenis ietver kompensācijas mehānismus. Tāpēc pacients jūtas labi.
Kad spiediens plaušu artērijās pārsniedz 25 mm. rt. Art., Cilvēks sāk pamanīt veselības pasliktināšanos. Tomēr tie parādās tikai fiziskās aktivitātes laikā. Patoloģijas progresēšanas laikā pacients piedzīvos arvien vairāk grūtību, veicot pat vispazīstamākās lietas.
Galvenie plaušu hipertensijas simptomi ir šādi:
- Elpas trūkums, kas rodas kā pirmā slimības izpausme. Sākumā tas parādās tikai fiziskas piepūles laikā, tas traucē cilvēku ieelpojot. Nākotnē elpas trūkums pastāvīgi pastāvēs pat tad, ja pacients ir miera stāvoklī. Viņš necieš no nosmakšanas uzbrukumiem.
- Sāpes krūtīs. Viņu raksturs ir atšķirīgs, sāpes var sāpināt, spiest, durt. Persona nevar precīzi informēt ārstu par sāpju izpausmes laiku, tomēr atzīmē, ka fiziskās piepūles laikā tie kļūst intensīvāki. Nitroglicerīns nenovērš sāpes.
- Veicot jebkuru darbību, tiek novērots ģībonis un reibonis. Reibonis var ilgt no 2 līdz 25 minūtēm. Tas pats attiecas uz samaņas zuduma epizodēm.
- Traucējumi sirds darbā, sirdsklauves. EKG laikā pacientam tiek diagnosticēta sinusa tahikardija.
-
Trešdaļai pacientu ir klepus. Tas visbiežāk ir sauss, kamēr cilvēkiem nav infekcijas slimību pazīmju.
- Asinis var būt atdalītajā krēpā, bet šis simptoms rodas ne vairāk kā 10% pacientu. Biežāk asinis krēpās novēro kā vienu gadījumu. Tās parādīšanās iemesls eksperti sauc par asins recekļu klātbūtni plaušu artērijās.
Plaušu hipertensijas cēloņi
Kā neatkarīga patoloģija plaušu hipertensija tiek diagnosticēta tikai 6 cilvēkiem no miljona. Šajā gadījumā tā cēloni vai nu nevar noteikt, vai arī tas ir iedzimts. Citos gadījumos plaušu hipertensija ir dažu orgānu disfunkcijas rezultāts.
Plaušu hipertensiju var izraisīt šādas patoloģijas:
| Patoloģijas klasifikācijas grupa | Slimība kā tās cēlonis |
| Primārā arteriālā plaušu hipertensija |
|
| Plaušu hipertensija kreisās sirds patoloģisko izmaiņu dēļ. | Kreisā kambara vārstu vai sirds kreisā kambara disfunkcija. |
| Plaušu hipertensija elpošanas sistēmas traucējumu dēļ. |
|
| Plaušu hipertensija, kas saistīta ar emboliju vai trombemboliju. |
|
| Jaukta plaušu hipertensija. |
|
| Plaušu hipertensija sirds struktūras traucējumu dēļ. |
|
Tādējādi var identificēt šādus riska faktorus, kas var izraisīt slimības attīstību:
- Zāļu lietošana, toksisku vielu uzņemšana. Ir konstatēts, ka plaušu hipertensija var rasties, lietojot fenfluramīnu, rapšu eļļu, Aminorex, Dexfenfluramine. Zinātnieki arī norāda, ka patoloģiju var provocēt tādas vielas kā amfetamīns un L-triptofāns.
- Demogrāfiskie riska faktori un medicīniskie faktori. Ir pierādīts, ka sievietes biežāk cieš no patoloģijas. Tiek arī uzskatīts, ka hipertensija var būt saistīta ar paaugstinātu asinsspiedienu un grūtniecību.
- Dažas slimības. Ir noteikta saikne starp PAH un HIV infekciju. Iespējama plaušu hipertensijas attīstība ar aknu patoloģijām.
Plaušu hipertensija
Ir noteikti četri plaušu hipertensijas pakāpes, kas nosaka slimības gaitas smagumu:
- Pirmo pakāpi raksturo jebkādu simptomu trūkums.
- Otrā pakāpe izpaužas ar visiem iepriekš aprakstītajiem slimības simptomiem. Turklāt to intensitāte ir ārkārtīgi zema, pacients neuzrāda sūdzības. Patoloģiskas izpausmes cilvēku traucēs tikai fiziskās aktivitātes laikā.
- Trešā slimības pakāpe izpaužas kā labklājības pasliktināšanās pat nenozīmīgas fiziskās aktivitātes fona apstākļos. Mierīgā stāvoklī pacients jūtas normāli.
- Ceturtā slimības pakāpe izpaužas faktā, ka personai ir grūti veikt pat elementāras darbības. Plaušu hipertensijas simptomi saglabājas pilnīgas atpūtas laikā.
Diagnostika
Ja cilvēkam ir aizdomas, ka viņam attīstās plaušu hipertensija, viņam jāapmeklē ārsts.
Ārsts veiks visaptverošu diagnozi, kas saistīta ar šādām darbībām:
- Pacienta pārbaude. Sākotnējās pārbaudes laikā ārsts var noteikt augšējo un apakšējo ekstremitāšu ādas cianozi. Pacienta nagus var sabiezēt, "bungu" spieķu veidā. Ja pacientam ir emfizēma, tad viņa krūtis tiks paplašinātas kā "muca". Aknas bieži ir palielinātas, kas ir pamanāms palpācijas laikā. Ir iespējams noteikt ascītu un pleirītu, kurā šķidrums uzkrājas vēderplēves dobumā un pleirā. Pacienta kājas ir pietūkušas, kakla vēnas ir paplašinātas.
- Klausoties sirdi un plaušas. Virs plaušu artērijas trokšņi tiek palielināti par 2 toņiem, dzirdama raksturīga vienreizēja sēkšana. Ar vārstuļu sirds mazspēju būs dzirdami sistoliskie trokšņi. Ir iespējams klausīties murmināšanu, kas raksturo sirds defektu, ja tāds ir.
- 55% gadījumu diagnoze ļauj veikt EKG. 87% gadījumu tiek atrasts paplašināts labais ventriklis ar sabiezinātām sienām. Ievērojami palielinās slodze uz labajām sirds daļām, ko var noteikt pēc atbilstošajām pazīmēm. Labajā pusē sirds elektriskā ass novirzās 79% cilvēku.
- Vektoru elektrokardiogrāfija 63% gadījumu atklāj plaušu hipertensiju. Kas attiecas uz rādītājiem, tie mainās līdzīgi kā EKG rādītāji.
- Fonokardiogrāfija, kas ļauj reģistrēt sirds trokšņus, kas palielina pareizas diagnozes noteikšanas varbūtību vismaz līdz 76%. Tajā pašā laikā ir iespējams noteikt spiediena palielināšanos plaušu artērijā, labā kambara struktūras izmaiņas, sastrēgumus plaušu cirkulācijā, sirds defektus.
- Ar rentgena izmeklēšanu krūtīs atklāj plaušu artērijas izspiedumu, plaušu sakņu paplašināšanos un sirds labā puse kļūst lielāka. Plaušu malām raksturīga paaugstināta caurspīdība.
- Sirds ultraskaņa vai ehokardiogrāfija ļauj noteikt spiediena palielināšanos plaušu artērijas bagāžniekā, identificēt pārkāpumus trikuspidālā vārsta un starpskriemeļu starpsienas darbā. Arī pētījumi ļauj atklāt sirds defektus, labās sirds paplašināšanos, labā kambara sieniņu sabiezēšanu.
- Ierīces ievietošana sirdī caur lielām vēnām (labās sirds kateterizācija). Šī invazīvā procedūra ļauj noteikt spiedienu plaušu artērijā un kambara, asins oksigenācijas līmeni, sirds un plaušu kambara asinsrites traucējumus. Paralēli var veikt medicīniskas pārbaudes, kas ļauj noskaidrot ķermeņa reakciju uz kalcija antagonistiem. Šīs zāles ir galvenās plaušu hipertensijas ārstēšanā.
Ja uzskaitītās pētījumu metodes nav pietiekamas, lai noteiktu pareizu diagnozi, ārsts nosūtīs pacientu papildu pārbaudēm, tostarp:
- FVD - ārējās elpošanas funkcijas noteikšana. Šī metode ļauj izslēgt elpošanas sistēmas patoloģijas. Ja palielinās spiediens plaušu artēriju sistēmā, ārsts diagnosticē skābekļa un oglekļa monoksīda daļējā spiediena pazemināšanos.
- Ventilācijas-perfūzijas plaušu scintigrāfija. Pētījuma laikā ārsts asinīs injicē radioaktīvas daļiņas, kas nonāk plaušās. Tas ļauj noteikt trombozes masas plaušu artēriju sistēmā.
- Plaušu un sirds multispirālā datortomogrāfija ar kontrasta ieviešanu. Šī metode ļauj jums izveidot trīsdimensiju elpošanas sistēmas modeli un parādīt tos uz ekrāna. Tā rezultātā ārsts saņem maksimālu informāciju par šo slimību.
- Angiopulmonogrāfija. Pētījuma laikā plaušu traukos tiek ievadīts kontrastviela, un pēc tam ar rentgena aparātiem tiek uzņemta attēlu sērija. Šis tests var noteikt asins recekļus artērijās.
Slimības prognoze
Plaušu hipertensijas prognoze ir slikta. Pilnīga atveseļošanās netiks sasniegta. Ja pacients saņem ārstēšanu, sirds mazspēja, kas izraisa nāvi, joprojām notiks, bet pacients joprojām varēs pagarināt savu dzīvi.
- Ja plaušu hipertensijas cēlonis ir sistēmiska sklerodermija, tad prognoze ir visnelabvēlīgākā. Ar šo slimību orgānu normālie audi deģenerējas saistaudos. Tā rezultātā cilvēks nomirst pirmā gada laikā.
- Idiopātiskās plaušu hipertensijas gadījumā prognoze ir nedaudz uzlabojusies. Šādi pacienti var dzīvot vidēji trīs gadus pēc diagnozes noteikšanas.
- Ja sirds defekts izraisa plaušu hipertensiju, tad pacients tiek nosūtīts uz operāciju. Piecu gadu izdzīvošanas rādītājs šādiem pacientiem ir vienāds ar 40–44%.
- Ja uz plaušu hipertensijas fona sirds mazspēja strauji palielinās, sabojājot sirds labo kambari, tad nāve iestājas 2 gadu laikā pēc slimības sākuma.
- Ja plaušu hipertensijai ir nekomplicēts kurss un tā ir pakļauta zāļu korekcijai, tad aptuveni 67% pacientu pāriet uz 5 gadu līniju.
Plaušu hipertensijas ārstēšana
Plaušu hipertensijas ārstēšana var būt gan konservatīva, gan operatīva. Pilnīga atveseļošanās nenotiek. Ja cilvēka ķermenis pieņem notiekošo terapiju, tas palīdz uzlabot tā vispārējo labsajūtu. Cilvēks spēj veikt fizisku darbu. Dzīves ilgumu var dubultot.
Lai atvieglotu slimības gaitu, kā arī palielinātu dzīves kvalitāti un ilgumu, jums jāievēro šādi ieteikumi:
- Fiziskās aktivitātes būtu jāierobežo. Šis noteikums īpaši stingri jāievēro tūlīt pēc ēdienreizes, kā arī ar nosacījumu, ka esat pārāk aukstā vai pārāk karstā telpā.
- Fiziskajām aktivitātēm jābūt regulārām, bet kompleksi jāveic tikai, pamatojoties uz medicīniskām indikācijām. Tas ļauj nenoslogot sirdi un plaušas, bet saglabāt pietiekamu asinsvadu tonusu.
- Ceļojot ar lidmašīnu, nepieciešama skābekļa terapija.
- Nepieciešams novērst dažādas elpošanas sistēmas slimības.
- Menopauzes laikā jums jāpārtrauc hormonālo zāļu lietošana.
- Sievietēm ar plaušu hipertensiju nav ieteicams būt bērniem.
- Lai novērstu nevēlamu grūtniecību, jums jāpārtrauc hormonālo zāļu lietošana.
- Ir nepieciešams kontrolēt hemoglobīna līmeni asinīs.
Zāļu lietošana ir galvenā plaušu hipertensijas ārstēšana. Terapijai tiek izmantoti vairāki medikamenti, tos kombinējot savā starpā.
Zāles, kuras cilvēks saņems visu mūžu:
- Nesadalītāji, kas novērš trombu veidošanos. Šīs narkotiku grupas galvenais pārstāvis ir aspirīns.
- Antikoagulanti, kas atšķaida asinis, padara tos mazāk viskozus, kuru mērķis ir arī novērst asins recekļu veidošanos. Šīs grupas zāles ir heparīns un varfarīns.
- Sirds glikozīdi, kas veicina normālu sirds muskuļa darbību. Šim nolūkam pacientam tiek nozīmēts Digoksīns.
- Kalcija antagonisti ir zāles, ko lieto galvenajai slimības terapijai. To izmantošana ir vērsta uz plaušu mazo trauku paplašināšanu. Šīs grupas galvenie pārstāvji ir: Diltiazems un Nifedipīns.
Kursi tiek ārstēti arī ar šādām zālēm:
- Prostaglandīns E un Treprostinils ir zāles, kuru mērķis ir novērst asins recekļu veidošanos, jo tie novērš asiņu viskozitāti, vienlaikus paplašinot trauku lūmenu.
- Bosentāns ir endotēlija receptoru antagonists. Zāles ir vērstas uz asinsvadu spazmas mazināšanu no mazām plaušu artērijām, kā arī neļauj to šūnām veikt patoloģisku augšanu.
- Sildenafils ir fosfodiesterāzes inhibitors. Šīs zāles palīdz mazināt spazmu no plaušu traukiem un samazina sirds labā kambara slodzi.
Ksilorodoterapija ļauj piesātināt asinis ar skābekli. Tas jo īpaši attiecas uz nelabvēlīgiem vides apstākļiem vai strauju pacienta labklājības pasliktināšanos. Ir iespējams veikt arī inhalācijas ar slāpekļa oksīdu, kas tiek veiktas slimnīcas telpā. Šī procedūra ļauj paplašināt asinsvadus un atvieglot pacienta stāvokli.
Ja medicīniskā korekcija neļauj sasniegt vēlamo efektu, pacients tiek nosūtīts uz operāciju. Tas tiek norādīts, ja sirds defekts ir plaušu hipertensijas cēlonis.
Atkarībā no slimības var izmantot dažādas ķirurģiskas metodes, tostarp:
- Priekškambaru septostomija. Šī metode ļauj izveidot sakarus starp ātrijiem. Tas ir ieteicams tiem pacientiem, kuri cieš no labā kambara mazspējas. Septostomiju lieto kā preparātu pacientam pirms sirds vai plaušu transplantācijas.
- Trombendarterektomija. Šīs procedūras mērķis ir noņemt asins recekļus no plaušu artērijām. Operācija var mazināt slogu sirdij un padarīt slimības simptomus mazāk izteiktus. Procedūra tiks veikta tikai tad, ja trombozes masas vēl nav sākušas deģenerēties saistaudos.
- Orgānu transplantācija. Iespējama plaušu un sirds transplantācija. Operācijas sarežģītība noved pie tā retās darbības.
Mūsdienu narkotikas
Macitentāns
Macitentāns ir zāles, kas pieder endotēlija receptoru antagonistu grupai. Tas tiek nozīmēts kā antihipertensīvs līdzeklis, tas ir, lai pazeminātu asinsspiedienu pacientiem ar plaušu hipertensiju.
Zāles ieteicams lietot idiopātiskas plaušu hipertensijas ārstēšanai, PAH ārstēšanai, kas attīstās sirds slimību un saistaudu patoloģiju fona apstākļos. Zāles ir vērstas uz slimības simptomu mazināšanu un pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanu.
Macitentāns samazina hospitalizācijas risku, kas saistīts ar plaušu arteriālo hipertensiju, par 51,6%. Zāles izmaksas ir diezgan augstas un ir vienādas ar 2800 eiro.
Ventavis
Ventavis ir inhalācijas šķīdums, kura galvenā aktīvā sastāvdaļa ir iloprosts. Ventavis ir zāles ar prettrombocītu īpašībām. Tas novērš asins recekļu veidošanos plaušu artērijās, kavējot trombocītu agregāciju.
Vēl viena Ventavis lietošanas ietekme ir vazodilatējoša iedarbība uz plaušu artērijām. Tas ir, zāles paplašina to lūmenu, tādējādi atbrīvojot sirds muskuļa slodzi.
Ventavis ir vienīgais inhalācijas līdzeklis no prostanoīdu grupas, kas pieejams Krievijas Federācijā. To ieelpo 6 līdz 9 reizes dienā, izmantojot smidzinātāju.
Ventavis terapija ir pierādījusi efektivitāti, kas ir apstiprināta zinātniskos pētījumos. Viņi iesaistīja 203 PAH pacientus, kuri 12 nedēļas saņēma monoterapiju ar šo medikamentu. Tas samazināja elpas trūkumu un uzlaboja NYHA funkcionālo klasi 16,5% pacientu. Vidējais 6-MX attāluma pieaugums uz ārstēšanas fona bija 36,4 m.
Arī zāles var izmantot kā zāles plaušu arteriālās hipertensijas kompleksā terapijā. STEP pētījums par šo tēmu ilga 12 nedēļas, un tajā piedalījās 67 pacienti ar PAH. Terapija tika papildināta ar Bosentānu. Tika konstatēts, ka pacientiem ir ievērojami palielinājies fiziskais spēks, un citi slimības simptomi sāka samazināties.
Opitiz pētījumā piedalījās 6 cilvēki, kuri zāles saņēma 5 gadus. Tajā pašā laikā cilvēku izdzīvošanas līmenis palielinājās no 32% līdz 49%, salīdzinot ar pacientiem, kuri nesaņēma līdzīgu ārstēšanu.
Tika veikts arī AIR 1 pētījums, kurā cilvēki terapiju saņēma vienu un trīs gadus. Pēc gada izdzīvošanas rādītāji bija 83%, pēc 2 gadiem 78% un pēc 5 gadiem 58%.
Tāpēc var apgalvot, ka zāles ne tikai uzlabo PAH slimnieku dzīves kvalitāti, bet arī pagarina to. Ventavis izmaksas ir aptuveni 100 000 rubļu par iepakojumu.
Tracleer
Tracleer ir zāles, kuru galvenā aktīvā sastāvdaļa ir bosentāns. Zāles ražo tablešu formā. Tās galvenais efekts ir paplašināt plaušu artērijas, noņemot no tām asinsvadu pretestību. Tas ļauj samazināt sirds slodzi, pazemināt asinsspiedienu, uzlabot pacientu labsajūtu un palielināt ķermeņa toleranci pret fiziskām aktivitātēm.
Šīs zāles var pagarināt dzīvi pacientiem ar idiopātisku PAH, kā arī sekundāru PAH. Tracleer tiek nozīmēts pacientiem ar plaušu hipertensiju uz sirds defektu fona. To var izmantot gan pieaugušie, gan bērni.
Zāļu izmaksas ir 200 000 rubļu vienā iepakojumā.
Revazio
Revazio ir recepšu medikaments, kura galvenā aktīvā sastāvdaļa ir sildenafils. Galvenais zāļu lietošanas efekts ir spazmas noņemšana no plaušu artērijām, kā arī to lūmena paplašināšanās. Turklāt Revazio ļauj samazināt asinsspiedienu, samazināt sirds muskuļa slodzi. Pacienta ķermenis kļūst tolerants pret fizisko piepūli pat ar smagu plaušu arteriālās hipertensijas gaitu. Ir pierādīts, ka zāles uzlabo izdzīvošanas līmeni pacientiem ar PAH.
Revazio var izmantot kompleksā plaušu hipertensijas ārstēšanas shēmā. To lieto visu slimības formu ārstēšanai. Vidējā zāļu iepakojuma cena ir 50 000 rubļu.
Volibris (Ambrisentāns)
Volibris ir zāles no endotelīna receptoru antagonistu grupas. Tās galvenā aktīvā sastāvdaļa ir Ambrisentāns. Zāļu lietošana var mazināt plaušu arteriālās hipertensijas klīniskos simptomus, paaugstināt fiziskās slodzes tolerances līmeni un uzlabot hemodinamiskos parametrus. Zāļu Volibris lietošanas ietekme ir stabila visu gadu.
Vidējā zāļu iepakojuma cena ir 60 000 -75 000 rubļu.
Adempas (Rioziguat)
Adempas preparāts ar galveno aktīvo sastāvdaļu Riociguat. Šīs zāles pieder antihipertensīvo zāļu, guanilāta ciklāzes stimulatoru, farmakoloģiskajai grupai.
Zāļu Adempas lietošana ļauj samazināt plaušu asinsvadu pretestību, uzlabot hemodinamiku, samazināt elpas trūkuma smagumu un mazināt slimības klīniskās izpausmes. Zāles, ko lieto kompleksā terapijā, ļauj palielināt viena gada izdzīvošanas līmeni pacientiem līdz 96%. Zāles tiek parakstītas pacientiem ar PAH, ko papildina asins recekļu veidošanās, ar idiopātisku, iedzimtu PAH un PAH, kas saistītas ar saistaudu patoloģijām.
Aptravi (Seleksipags)
Zāles Aptravi ir zāles no selektīvo agonistu grupas, kas nav prostanoīdie prostaciklīna receptori. Jāatzīmē, ka zāles Krievijā nav reģistrētas. Tās galvenā ietekme ir spazmas plaušu trauku paplašināšanās un asinsspiediena pazemināšanās. Zāles lieto kompleksā PAH ārstēšanas shēmā, kā arī kā neatkarīgu līdzekli. Viena Aptravi iepakojuma vidējās izmaksas ir vienādas ar 5200 eiro.
Raksta autors: Molčanovs Sergejs Nikolajevičs | Kardiologs
Izglītība: PMGMU iegūts diploms kardioloģijā. I. M. Sečenovs (2015). Šeit pabeidzu pēcdiploma studijas un saņēmu diplomu "Kardiologs".
